Клиническая картина
Курение — вид наркомании, связанный с употреблением легального вещества. Сигареты не запрещены законом, хотя оборот табачной продукции частично ограничен. Но при вдыхании дыма человек испытывает лёгкий психоактивный эффект, а также не может сам перестать курить даже при понимании вреда для здоровья. Именно это отличает никотиновую зависимость от других привычек и служит основанием для включения в МКБ-10.
Есть научные доказательства тому, что табак вызывает сильнейшую физическую тягу, по силе сравнимую с опиоидной или кокаиновой.
Подрубрики МКБ-10
В международной классификации нет отдельных подкатегорий внутри заболевания. Для рубрики F17 действуют те же универсальные числовые обозначения для четвёртого знака в диагнозе, конкретизирующие состояние пациента: .1 — употребление с вредными последствиями, .2 — синдром зависимости, .3 — синдром отмены.
Однако в клинической практике почти не встречаются тяжёлые психические расстройства, ассоциированные с табакокурением. Растительные наркотики действуют мягче, и при попадании психоактивных веществ в мозг происходит связь не с тормозными или возбуждающими нейромедиаторами, а с ацетилхолиновой системой, отвечающей за нормализацию состояния.
Стадии и скорость прогрессирования
Как и другие виды зависимости, перечисленные в МКБ-10, никотиновая наркомания развивается постепенно, в течение 3 стадий.
- Психологическая. Сигареты становятся удобным способом расслабиться, а также воспринимаются человеком как приятный ритуал. Происходит социальное взаимодействие с другими курильщиками. Волевым усилием зависимый может отказаться от табачной продукции, но обычно считает, что контролирует ситуацию и не подвергается опасности.
- Психическая (физическая). Из-за регулярного курения происходит снижение выработки нейромедиатора ацетилхолина. Отказываясь от сигарет, пациент чувствует сильный дискомфорт, поэтому возвращается к употреблению табака снова.
- Терминальная. Никотиновая зависимость прочно интегрируется в жизнь. Человек не может отказаться от сигарет, избегает обстоятельств, в которых курение невозможно. На этой стадии обычно в анамнезе есть многочисленные неудачные попытки освободиться от никотиновой наркомании, а также соматические осложнения (связанные с сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной системой), игнорируемые человеком. Для зависимого становится привычным любой дискомфорт, связанный с табаком: кашель, головная боль, неприятный запах.
По курительному статусу выделяют свободных от табакокурения (менее 100 сигарет за жизнь), а также ежедневного, случайного, бывшего (ремиссия от полугода) курильщика. Но для любой зависимости характерно нарастающее течение, поэтому обычно человек сначала курит периодически («за компанию», при приёме спиртного, при стрессах), а затем переходит к постоянному употреблению табака. При тяжёлой форме заболевания количество сигарет превышает 20–40 шт. в сутки.
Виды
К никотиновой наркомании относятся все клинические случаи, связанные с употреблением сигар и сигарет, трубок, кальянов, а также электронных устройств, перорального табака.
Два последних изделия часто неофициально выделяются наркологами в отдельные подкатегории.
Жевательный табак («снюс») использовался задолго до курения. Несмотря на отсутствие дыма, эта разновидность зависимости является не менее вредной, так как при контакте листьев табака со слизистой ротовой полости в кровь поступает намного больше никотина, чем при выкуривании сигареты.
Электронные устройства создают пар при нагревании жидкости, обычно содержащей никотин. Многими такая форма курения воспринимается как менее вредная альтернатива сигаретам, но это мнение не имеет научного подкрепления. Кроме того, часто человек переходит от электронных устройств к сигаретам.
В МКБ-10 эти формы не описаны и по умолчанию относятся к рубрике F17.2.
Причины и механизмы развития
Вовлечение в табачную зависимость часто происходит в раннем возрасте. Сигареты субъективно не воспринимаются как наркотики, хотя человек получает психоактивное вещество и провоцирует сбой в работе нейромедиаторных систем.
Физическое состояние регулируют вырабатываемые соединения, способные связываться с клеточными рецепторами. Ацетилхолин — важнейший нейромедиатор, который отвечает за нормализацию психического статуса, защищает и от перевозбуждения, и от чрезмерной седации. Никотин способен связываться с этой группой рецепторов, поэтому эффект от табакокурения может быть как стимулирующим, так и успокаивающим.
При зависимости от сигарет (кальянов, электронных устройств или других изделий, включённых в подрубрику МКБ-10) выработка ацетилхолина снижается. Человек нуждается в постоянном получении никотиновых веществ извне, а иначе сталкивается с выраженным дискомфортом — синдромом отмены (F17.3).
При формировании зависимости важен и психологический компонент. Потребление табака становится для человека ритуалом, привычкой, закреплённой в нейронной сети. Больному трудно отказаться от созданного паттерна выкуривать сигарету утром, перед сном, в перерывах на работе.
Осложнения
Заболевание, кодируемое в МКБ-10 как F17.2 (никотиновая зависимость), вызывает тяжёлые соматические последствия, что является основной причиной обращения к врачу для комплексного лечения.
В список осложнений табакокурения входят:
- поражение органов дыхательной системы;
- сердечно-сосудистые патологии;
- расстройства пищеварения;
- снижение иммунитета;
- повышенный риск развития рака.
Никотиновая зависимость входит в список частных провокаторов многих заболеваний, поэтому отказ от курения считается стандартной рекомендацией для продления жизни и повышения её качества.
Диагностика
Обследование необходимо для подтверждения расстройства, а также определения клинических особенностей.
При выявлении синдрома острой никотиновой интоксикации (F17.0) оцениваются жалобы (головная боль, рвота, тахикардия, затруднённое дыхание), а при физикальном обследовании — возбуждение или рассеянность внимания, соматовегетативный и неврологический статус. Употребление с вредными последствиями (F17.1) имеет аналогичные, но обычно менее выраженные симптомы, а при изучении анамнеза выявляется факт выкуривания более 10 сигарет в день или потребление других изделий с сопоставимым количеством никотина.
Формирование хронической зависимости (F17.2) диагностируется при навязчивых мыслях о табаке, утрате контроля над его приёмом. Если с момента получения последней никотиновой дозы прошло более 30 минут, может наблюдаться синдром отмены (F17.3) с общим беспокойством, тревогой, одышкой, вздутием живота.
Дополнительно назначаются лабораторные анализы для выявления воспалительной реакции и/или нарушения работы внутренних органов, инструментальные исследования. Специфической мерой считается иммунохроматографический тест для определения окиси углерода в выдыхаемом воздухе. Если выявляются другие осложнения или сопутствующие заболевания, то все диагнозы кодируются по МКБ-10.
Лечение
При выявлении любых синдромов, включённых в подрубрику F17.2, показана наркологическая помощь. Целью терапии является полный отказ от потребления никотиновой продукции, устранение психологических причин зависимости, профилактика срыва. Лечение включает антирецидивные меры (кодирование) и психотерапию, а также медикаментозную поддержку (никотин-заместительную терапию) и препараты для регуляции настроения.
Протоколы помощи для заболеваний этой подрубрики МКБ-10 описаны в клинических рекомендациях Минздрава РФ.
Прогноз
При высокой мотивации к выздоровлению человек освобождается от никотиновой зависимости. Прогноз обычно благоприятен, так как заболевание не сопровождается тяжёлым синдромом отмены, а уровень ацетилхолина нормализуется в течение нескольких месяцев после полного прекращения курения табака. Без лечения возникают тяжёлые осложнения, в том числе сопряжённые с высоким риском онкологии.
